ข้อมูลการเรียกร้องสินไหมทดแทน

นักศึกษาที่เข้ารับการรักษาพยาบาลและสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล สามารถนำเอกสารดังรายการต่อไปนี้ ติดต่อสำนักงานกิจการนักศึกษา อาคารพระจอมเกล้าราชานุสรณ์ 190 ปี ภายในวันและเวลาราชการ เพื่อขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลคืน

เอกสารเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

  • กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย
    1. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน (แบบฟอร์มของบริษัท)
    2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ และใบสรุปรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
      1. กรณีนำใบเสร็จรับเงินต้นฉบับไปเบิกส่วนราชการ หรือบริษัทประกันวินาศภัยอื่นโปรดให้ส่วนราชการหรือบริษัทประกันวินาศภัยนั้นลงนามรับรองสำเนาใบเสร็จรับเงินพร้อมให้ข้อมูลการจ่ายเงินที่ได้จ่ายไปแล้ว
    3. ใบรับรองแพทย์/ รายงานแพทย์ ระบุข้อมูลการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย และการรักษาที่ชัดเจน
    4. สำเนาบัตรประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
    5. สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
    6. สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (บัญชีออมทรัพย์)
    7. ผลเอ๊กซเรย์/ CT Scan/ MRI (ถ้ามี)
    8. สำเนาบันทึกประจำวันตำรวจ (กรณีถูกทำร้ายร่างกาย)
  • กรณีสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพ
    1. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน (แบบฟอร์มของบริษัท)
    2. ใบรับรองแพทย์/ รายงานแพทย์ ระบุการสูญเสียอวัยวะ/ ทุพพลภาพสิ้นเชิง
    3. ใบรายงานความเห็นภาพ กรณีประเมินทุพพลภาพ (แบบฟอร์มของบริษัท)
    4. สำเนาบัตรประกัน
    5. สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
    6. บันทึกประจำวันของตำรวจเกี่ยวกับคดี พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
    7. สำเนาประวัติการรักษาตั้งแต่เกิดเหตุ
    8. เอกสารรับรองความพิการ ออกโดยสถานพยาบาลหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
    9. ภาพถ่ายกรณีสูญเสียอวัยวะ **ต้องเห็นใบหน้าผู้เอาประกันภัยพร้อมอวัยวะที่สูญเสีย**
    10. สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (บัญชีออมทรัพย์)
  • กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต
    1. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน (แบบฟอร์มของบริษัท)
    2. หนังสือรับรองการเป็นทายาทโดยธรรม (แบบฟอร์มของบริษัท)
    3. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย พร้อมประทับตรา “ตาย”
    4. สำเนาหนังสือรับรองการตาย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับผลประโยชน์
    5. สำเนาใบมรณบัตร พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับผลประโยชน์
    6. สำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับผลประโยชน์
    7. รายงานสถาบันนิติเวชศาสตร์/ รายงานผลการตรวจปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือด
    8. บันทึกประจำวันของตำรวจเกี่ยวกับคดี พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับผลประโยชน์
    9. ทะเบียนสมรส/ ทะเบียนหย่า ของผู้เอาประกันภัย
    10. สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับผลประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
    11. สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้รับผลประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง (บัญชีออมทรัพย์)